一個人的晚餐

記者慶正／台北報導
監察院財政及經濟委員會16日通過並公布監委黃武次、錢林慧君所提「行政院衛生署彰化醫院及該署疾病管制局」糾正案。

案由為：衛生署彰化醫院結核菌實驗室自98年3月起，因檢驗試劑受汙染，致結核菌痰塗片檢驗結果的陽性率偏高，卻未及時發現異常並採取矯正措施，該2單位均有違失。

糾正案文指出：署立彰化醫院自今年1月起，成為疾病管制局選定的結核菌代檢合約實驗室，委託期限至100年12月。

該實驗室於98年1月的平均陽性率2.68%，2月8.82%，1月至2月間每日的陽性率介於0至20%，可是3月4日達61%，同月5日至7日陽性率分別為52%、57%及40%，明顯偏高。

調查發現，該實驗室遲至同年月8日始由醫檢師發現此問題，品管負責人於此期間，未每日對檢驗結果確實覆核，及時警覺異常問題，對於品質管理作業的規定未能落實，確有違失。

該醫院結核菌實驗室未確實遵循試劑泡製及使用期限的規定，造成檢驗試劑受到汙染；未能每日對檢驗結果確實覆核，及時警覺此異常問題；發現檢驗結果的陽性率偏高，卻未能及時查明汙染原因，也未通報主管人員協助處理，使錯誤的檢驗結果，接連送給送驗單位，嚴重影響縣市政府衛生局後續防疫措施進行。

糾正案表示：疾管局與該實驗室簽約前，均未派員至實驗室現場實地查核，僅於評選時邀聘7名專家就簡報內容及書面資料進行審核。

迄98年3月初發生結核菌檢驗試劑受汙染事件前，疾管局未曾派員親至該院輔導實驗室的動線規劃、設備、容器，復未實地協助該院建立標準的檢驗方法，該局未善盡監督輔導之責，以預先防制合約實驗室囿於經驗不足、可能造成檢驗試驗受汙染的事件。

且所訂結核菌痰塗片，檢查有關染色前處理的檢驗程序有所疏漏，未將空白品管方法，明訂於標準檢驗作業，致署立彰化醫院未能即時查明問題所在，採取矯正措施；又辦理的教育訓練，未能符合實驗室醫檢師的基本微生物檢驗技術操作需要，進行系統性的實務訓練，均有違失。